지 정 기 탁 서
(CMS출금이체 신청용)
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명 :			주민등록번호
	주소			전화번호/휴대전화번호
기탁자 (법인□단체)	명칭 :
	주된 사무소 소재지
	대표자 성명			대표자 주민등록번호
	대표자 주소			대표자 전화번호/휴대전화번호
기탁명세	기탁금액 원
	기탁물품	품명
		수량 점
기탁금품 접수기관
기탁사유
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
년 월 일
기탁자			(서명 또는 인)
재단법인 부천장학재단 귀하

예 금 주		생년월일 (사업자등록번호)
은 행 명		출금계좌번호
월 이체금액		총 이체금액
납부일(매월)	□ 15일 □ 20일 □ 25일	이체기간	~

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년      월       일                           성명 :                        (서명 또는 인)

재단법인 부천장학재단 귀중

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